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Curso de Atualização em Medicina Cardiovascular 2019
Reunião Anual Conjunta dos Grupos de Estudo de Cirurgia Cardíaca, Doenças Valvulares e Ecocardiografia da SPC
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Uma complicação rara mas temível da intervenção coronária percutânea
Session:
Sessão de Casos Clínicos I
Speaker:
Maria Trêpa
Congress:
CPC 2018
Topic:
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Theme:
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Subtheme:
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Session Type:
Sessão de Casos Clínicos
FP Number:
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Authors:
Maria Trêpa; Raquel Baggen Santos; Marta Fontes Oliveira; Ricardo Costa; Vasco Alves Dias; André Luz; João Brum Silveira; Henrique Carvalho; Severo Torres
Abstract
<p>Mulher de 51 anos com antecedentes de hipertensão, dislipidemia e obesidade. Internada inicialmente por angina instável e orientada para angiografia coronária (AC). A AC mostrou oclusão crónica total (CTO) da coronária direita (CD) tendo sido tentada intervenção coronária percutânea (ICP) sem sucesso. A doente evoluiu favoravelmente pelo que se optou por realizar ICP da CTO eletivamente ~1 mês depois, por abordagem anterógrada, com implantação de 3 stents revestidos (sirolimus) com sucesso. Três semanas depois, por novo quadro de angina instável, repetiu AC que demonstrou lesão ostial da CD “ de novo” tratada com 1 stent revestido, tendo tido alta assintomatica.</p> <p>Dezoito dias após a 2ª AC, inicia quadro de febre e dor torácica. Foi observada 2 vezes na urgência e em ambas o ECG e biomarcadores estavam normais, foi assumida infecção respiratória e prescrita antibioterapia. Dez dias após terminar antibioterapia retorna, mantendo febre e dor torácica intensa, desta vez com troponina elevada. Foi contactada a Cardiologia que orientou para AC urgente. A coronária esquerda não tinha lesões significativas mas foi impossível cateterizar selectivamente a CD visualizando-se distribuição atípica (circunferencial) de contraste junto ao ostio. A aortografia confirmou a presença de uma imagem “em flor” sugestiva de aneurisma envolvendo o ostio e o segmento proximal da coronária direita e com fistulização para o ventrículo direito (VD). O ecocardiograma confirmou a fistulização e o aneurisma da CD e do seio de valsalva direito com o stent “a flutuar” no seu interior. A TAC descartou complicações adicionais. Atendendo ao contexto, assumiu-se aneurisma micótico e a doente foi transferida nesse dia para um centro com cirurgia cardíaca. </p> <p>Inicialmente optou-se por vigilância e antibioterapia dirigida após isolamento de stafilococcus aureus meticilino-resistente nas hemoculturas mas a doente apresentou agravamento clínico e evolução para tamponamento ao 6º dia motivando intervenção urgente. Na cirurgia visualizou-se pús macroscópico na raiz da aorta e VD. Foi removido o aneurisma e seio de valsalva e colocado<em> patch</em> pericárdico mas não foi possível realizar pontagem da CD. Apesar das medidas, a doente evoluiu com choque refratário tendo sido colocada em oxigenação por membrana extracorporal mas progrediu para falência multiorgânica e veio falecer 24h depois.</p> <p>Os aneurismas coronários micóticos são complicações muito invulgares da ICP existindo raríssimos relatos de fistulização. A realização de ICPs múltiplas e a presença de bacteriemia transitória aumentam o risco. A mortalidade ronda 50% e o tratamento base passa por antibioterapia sendo controverso o benefício da cirurgia precoce.</p> <p>Este caso realça a necessidade da investigação cuidadosa dos doentes com febre persistente e dor torácica, sobretudo em contexto de intervenção prévia, bem como a importância da assepsia rigorosa em qualquer procedimento. </p>
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